Formulario D&O

Datos del Tomador del Seguro / Solicitante

Nombre

Teléfono

Tipo de persona

CIF Nº

Razón Social

Nombre de la vía

Provincia

Descripción de la actividad

Facturación consolidada cerrada del último año (€)

Mediador (incluir código)

Preguntas relativas al Tomador del Seguro / Solicitante

1. ¿Desarrolla su actividad como mínimo desde hace dos (2) años?

Si No

2. ¿Tiene sociedades filiales fuera de España?

Si No

3. ¿Tiene títulos representativos de deuda o de capital emitidos en algún mercado bursátil, o prevén tenerlos en los próximos (12) meses?

Si No

4. ¿Desarrolla su actividad como mínimo desde hace dos (2) años?

Si No

5. En los últimos 24 meses, las cuentas consolidadas del tomador del seguro presentan:

a) Fondos propios superiores al capital social.

Si No

b) Beneficios en los dos últimos ejercicios sociales cerrados.

Si No

c) Activo Circulante superior al Pasivo Circulante.

Si No

6. En los últimos 24 meses, ¿el tomador del seguro o alguna de sus filiales o participadas han tenido patrimonio neto negativo, han estado en concurso de acreedores, situación de insolvencia o de desequilibrio patrimonial según la Ley de sociedades de capital u otra legislación aplicable?

Si No

7. En los últimos 24 meses, ¿el tomador del seguro o alguna de sus filiales ha presentado un expediente regulador de empleo, o prevén presentarlo en los próximos 12 meses?

Si No

8. ¿Existen salvedades en el último informe de auditoría del tomador del seguro o alguna de sus filiales?

Si No

9. ¿Ha recibido el tomador del seguro o alguna de sus filiales o participadas, así como cualquiera de sus administrado- res o directivos, alguna reclamación o ha sido objeto de una investigación por parte de cualquier autoridad competen- te?

Si No

10. ¿Tiene conocimiento el tomador del seguro, alguna de sus filiales o participadas, así como cualquiera de sus admi- nistradores o directivos, o posee información de algún hecho, circunstancia o situación que pudiera dar origen a una reclamación bajo la cobertura solicitada?

Si No

Límite de Indemnización y Prima

Facturación Consolidada del Tomador del Seguro	300.000€	600.000€	1.000.000€	1.500.000€	2.000.000€	3.000.000€
Hasta 1.000.000€	399€	540€	715€	(-)	(-)	(-)
Hasta 5.000.000€	455€	615€	815€	1060€	(-)	(-)
Hasta 10.000.000€	540€	730€	965€	1255€	1570€	(-)
Hasta 30.000.000€	625€	845€	1120€	1455€	1825€	2450€
Hasta 50.000.000€	760€	1015€	1350€	1750€	2190€	2940€
Más de 50.000.000€	Suscripción Individualizada. Hasta 15.000.000 € de Límite de Indemnización.